健康關懷計劃的隱憂

注：這文章隨著財政預算案和最新計劃內容的發佈，現在已‘過時’了。當初是為了配合英文文告一起推出，怎知來不及。就放在此當作記錄。

健康關懷計劃的隱憂

前天，希盟新政府財長林冠英在國會提呈了首份財政預算案。衛生部的預算也包括在其中，最受矚目的是新政府欲落實的大選承諾——‘健康關懷’計劃（Skim Peduli Sihat, SPS）。這是一項針對家庭收入最底層40巴仙 人民（B40）而策劃推行的醫療福利計劃，主要是為了減輕低收入病患者的醫療費用負擔并提供另類選擇，同時舒緩那些擁擠爆滿的政府醫院。預料這計劃將會獲得相當可觀的撥款資助，但由於本文作者在截稿之前無法窺探而知準確數目，以及其執行落實方式，所以本文在此僅梳理該SPS計劃可能帶來的隱憂，同時論述它如何進而影響整體的公共醫療體系。

對於一個估計耗資大約14億馬幣的大型福利計劃‘重頭戲’，可惜公眾不太清楚甚至不知道有如此的計劃，甭說政府咨詢他們的意見。在公開場合，衛生部部長和副部長對該計劃的描述不多，僅說明如今政府的新計劃會比雪州政府的原版計劃更佳，而計劃細節將在預算案當天公佈。據了解，B40成員將可獲得免費醫療，包括在私人醫院接受治療。此外，政府還雄心勃勃為B40添加預防性治療、保健宣傳以及與非感染疾病有關的健康檢查服務。政府也不時暗示著這計劃將會是挺進國家保健計劃的第一步，就先從B40低收入群開始著手。

公共醫療發展撥款或受影響

在有限的訊息情況下，我和夥伴針對該計劃完成和發佈了一項研究，欲告知公眾這計劃存在著非永續性的高風險，即使就僅提供給B40群私人醫院入院服務而已。首先，我們根據2015年《國家衛生和病情調查》報告裡的尋醫選擇行為和頻率，計算和預測了B40對私人醫院的住院和門診治療需求。然後我們再對照原版雪州SPS模式的粗略預算，即每B40家戶可獲每年五百令吉的資助。如此一來，該計劃的最高預算可達14億令吉，或相等於2018衛生部預算撥款的5.3巴仙。

我擔憂的是如果兩天前公佈的明年財政預算僅僅是數目調整而沒有遵循競選宣言里承諾顯著提升撥款，那麼該SPS計劃的撥款不是要與其他現成的營運和發展項目競爭嗎？

我也擔心，推行如此的計劃將加劇其他方面的撥款削減，特別是衛生部的發展撥款。我國的公共醫療設施要持續提升擴張和發展，這也是政府一再向人民保證的承諾，其重要性不在話下。可是，SPS計劃的撥款若非全部就是絕大部分都會注入私人醫療界，政府又如何自圓其說解釋其矛盾呢？

津貼不足付給手術費

根據統計，2015年B40人口的入院治療普及率是7.8巴仙。我國的平均家戶人口是4.1人，這將意味著每年大約有28.3%或相等於80萬6千的B40家戶將求醫入院治療。同時根據2015年的報告，B40印象中在私人醫院里的重大手術費平均都已超過1萬令吉。這也表示，若SPS計劃提供的家庭補助津貼頂限為1萬令吉，將會有一半以上的B40病人將不足以償還手術治療費。如果說一萬令吉都已不足夠補助一個家庭成員，那麼我國平均家戶人口是4人，一個人耗盡了全家的全年補助後，其他的成員將何去何從？

再說，目前的B40的私人醫院入院率為10巴仙（九成仍依賴公共醫療），家庭收入最高20巴仙階層（T20）人民則為40巴仙。如果就僅依據目前B40的私人醫療使用率，這已達最高SPS預算的56.6巴仙了。但是若有了這SPS計劃提供的津貼，有兩倍到4倍以上的B40成員改變了求醫習慣和選擇呢，會有什麼情景？我們的研究發現，這趨向將會讓該計劃的預算透支破產。尚且這只是入院治療的情景推算，還沒包括門診和健康檢查費用。

政府應控制成本

若津貼索償機制純粹建立在‘有償服務’(fee-for-service)的基礎上，而政府又沒有任何控制成本的措施，我們擔心私人界將有心利用這個制度漏洞，誘發更多B40成員的需求推薦很多不需要的掃描診斷和治療以期獲得最高利潤。這將損及政府的利益。

另一個可能的負面結果是，B40群將會更依賴私人醫療界，從而加劇政府與私人醫院的資源鴻溝，變相鼓勵更多有經驗的專科醫生和護理助手從公共領域轉入私人醫療。無形中，這將造成公共醫療在財務上和各類資源上更落後匱乏，變成某些人民的低劣素質和不得已的選擇，這是政府樂見的嗎？目前的公共醫療仍算是普及，絕對是對人民較廉宜的選擇。

這裡我想給衛生部的建議是，首先必須要賦權初級保健公共領域醫生為‘看門人’，意即SPS受惠人必須先得到醫生的轉診推薦才能前往指定（和已協商過）的私人醫院治療使用津貼。

其二，津貼索償機制不應建立於‘有償服務’，而是相關疾病組費用（Disease Related Group）。這代表醫生或醫院只能根據診斷獲得一筆固定費用治療某病人，而不是根據治療程序和材料。這可間接避免濫用系統和誘發需求。

其三，衛生部應同時向B40成員收取有如目前衛生部的共付額（co-payment），如果後者在私人醫院使用SPS津貼。我們深信這樣才對公共醫院使用者公平。

應優先發展公共醫療

總的來說，我同意衛生部應有伸縮性選擇與私人醫療界共享資源，尤其是當有需要的時候，付費給後者使用他們未充分使用的先進儀器配備和服務。雖然我很高興衛生部致力於提供醫療服務給有需要的B40低收入階層，我還是對SPS計劃的財務永續性和長遠的影響抱有顧慮和保留。特別是當牽涉到如此龐大的財政預算，以及顯著的改變醫療財務系統（往社會保健制度），衛生部應該要更透明和開放給利益相關者和公眾洽詢和質問，不應該先提呈至國會就宣佈了。

我認為衛生部應認清優先處理事項其實是改善和捍衛我們的公共醫療。因此，一個更充分獲得撥款發展的公共醫療系統總比目前的SPS計劃來得更有利益和好處。