拿出政治决心，扩大公共卫生投资

 今年3月15日，卫生部长凯里在国会承认我国的公共医疗系统正面临长期投资不足（underinvestment），不如其他同等中高收入国家。他承认我国投资低于理想的所需数额，举证说我国仅消费2.58%国内生产总值（GDP）在公共卫生，其他类似发展水平的国家消费至少4%。

凯里指出，投资不足导致公共医疗系统不能处在最佳状态，反映在普遍的政府医疗设施，包括诊所和医院。他说明公共医疗的经费和拨款课题将会在准备11月提呈国会的卫生白皮书（Health White Paper）里讨论和决定，并希望该白皮书能改革制度，以期一劳永逸解决问题、经得起未来的考验。

公共卫生经费和拨款不足，这点毋需质疑。接下来人民会问的是，那么额外的钱从哪里来，和应消费在什么地方比较符合效益。针对钱应从哪里来，笔者一直倡议政府其实可以提高给卫生部的拨款至4%GDP，也曾在希盟执政期间计算过要如何增加拨款才能在任期内落实他们的竞选承诺。

笔者有信心，若参考中高收入发展中国家如泰国和南非，2018年他们可以分别拨出15.0%和13.3%政府整体开销投资在公共卫生，何以我国仅能拿出8.5%？这完全取决于一个国家政府的政治意愿，该执政党比较重视和优先投资哪个政策领域。特别是经过新冠疫情的洗礼后，国民应可看到公共卫生系统的价值和重要性。因此，政府显著提高拨款给卫生部应该是众望所归。

笔者可以明白卫生部官员和很多公卫支持者长期面对窘境，或许早已心淡麻木或灰心失望，不再寄托政府可以直接拨款更多和足够。不少人因而倡议卫生筹资改革把现今政府税收拨款制度改为社会健康保险（social health insurance）制度，以确保政府能透过征收额外保费和整合私人医疗达到医疗资源合理分配。在更多倡议细节出炉之前，笔者不认同需要转向，因为这个改革或会带来更多的挑战和问题，本人已在《当代评论》文章详细说明。

在此，笔者从目前卫生消费趋势脉络分析问题所在，尝试解答和建议政府应该要在哪方面提高投资。其中一个让国民最没安全感的地方，就是国民自掏腰包（Out-of-Pocket）的卫生消费数额占2020年总开销的35%，而当中45%的消费在私人医院。在开销功能类别方面，25%的自掏腰包数额耗在住院服务，15%在医药。

非传染疾病一直攀升

自掏腰包一般都不是具有经济效率或有保障的医疗消费模式，有时甚至导致一些家庭面对医疗财务灾难。若说要改革，笔者认为自掏腰包的财务支出有必要整合和减少。

再说，国人的普遍健康水平每况愈下，非传染疾病病例近20年来一直攀升，是目前我国的最大杀手。这也是为何卫生部需要花费相当大比重的财务资源提供治疗护理（curative care），在2019年达230亿令吉（或整体公共卫生领域的68%）。对比预防保健和卫生宣导（preventive care & health promotion）的公共卫生开销数额（10%或33亿令吉），治疗护理开销是7倍之多。这样的卫生消费显然不能永续，因为国民越来越不健康，治疗护理方面的开销只会继续飙高。

若拨款有显著增加，政府应该扩大初级护理（primary care）方面的投资，包括整合私人界诊所医生，提供社区每户家庭定期的健康检查和咨询，落实类似国外的家庭医生（family doctor）制度。增强初级护理，有助于加强预防保健和卫生宣导，让国人的健康问题可以提早受到关注和治疗。

倘若国人健康问题尚属轻微时不受理，未来就会恶化至需要住院和特别治疗的地步，到时政府将承担更多的医疗费用，开销怎能不飙升？

有了家庭医生制度，有助于建立双方的长期信任关系和了解，也能有连续性的护理（continuity of care），医生理应会对交托给他旗下护理的人们更加负责任。更重要的是，这有助于破除人民讳疾忌医，或有病才看医生的“sick care”（病人护理）而不是“health care”（健康护理）的模式。

无疑这需要更多资金注入才能达到预期效果，但我们无需看得太远，因为政府已有了一些基础——只要政府能投资更多扩大和加强PeKaB40计划以涵盖更多人，提供更多福利，就有望朝著加强初级护理的方向前进。

我国被迫买贵药

另外，治疗护理方面的开销可以再改善。2020年政府耗费了25.2亿令吉购买医药，或相等于9%卫生部的行政开销。这个庞大数字对广大的病人群体来说还是不够，特别是一些重症如癌症病人需要特定的有效但昂贵药品。

笔者的研究发现，我国的专利权制度对药厂的专利申请审核不够严谨，有时甚至让某些药品能以发现第二用途或稍微改装化学分子或服用方式等其他理由延续专利保护期，这导致一些药品价钱高企不跌，除了重创某些家庭的经济导致破产，也无形中加重了政府采购的负担。

笔者曾在2020年计算过，慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）的两种主要药品（imatinib和nilotinib），我国因专利权制度的漏洞让药厂得以延长了专利保护期，导致我国被迫要买贵药。若比较延长期的药价价差，政府要在十年期间治愈所有CML病患的话，额外要付出的代价竟然高达4.5亿令吉！这相等于建设3座崭新中型医院的价钱！政府应对症下药，确保采购的药品物有所值并减少开销，须收紧专利权制度的颁发，避免发生专利权常青（evergreening）现象。

金钱诚然不是万能，不能解决所有公共卫生系统的问题，但很多时候没钱却万万不能，因为需要的医药和必需品，还有医护人员的薪金等是不可或缺或拖欠的。又要马儿好，又要马儿不吃草，还能走远吗？经过疫情挑战后，政府应该好好反思卫生医疗对人民的重要性，并给予公道充足的拨款。

刊登于《東方日報》《群議良策》專欄2022年6月8日 

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