Saturday, June 11, 2022

Manifesto Rakyat ketengahkan pelbagai suara rakuat untuk Malaysia yang lebih baik

 

KUALA LUMPUR – 26 MEI 2022: Gabungan Masyarakat Madani (CSO) melancarkan Manifesto Rakyat pada hari ini untuk mengetengahkan cadangan-cadangan dasar komprehensif yang mencakupi pelbagai sektor untuk pembaharuan menuju ke arah Malaysia yang lebih baik.

Manifesto Rakyat ini merupakan inisiatif usahasama Platform CSO untuk Perubahan dan Gabungan Bertindak Malaysia (GBM) untuk mengumpulkan pelbagai suara dalam masyarakat Malaysia dan mengemukakan tuntutan-tuntutan rakyat mengenai pelbagai bidang dasar. Manifesto Rakyat telah dirangka melalui proses penglibatan masyarakat dari bawah. Manifesto Rakyat ialah himpunan suara yang berkepelbagaian daripada rakyat untuk mewujudkan sebuah negara yang harmoni, saksama dan progresif.

Menurut Beverly Joeman, Koordinator Program Platform CSO untuk Perubahan, idea untuk menghasilkan Manifesto Rakyat ini dibangkitkan pada bulan Januari 2021 oleh sebuah gabungan masyarakat sivil yang terdiri daripada 80 buah badan bukan kerajaan (NGO), dan banyak usaha telah diambil dalam tempoh masa lebih setahun untuk mengumpulkan pandangan dan menerbitkannya. “Kami berharap parti-parti politik dan semua calon yang bercita-cita untuk bertanding dalam pilihan raya dapat meneliti dasar-dasar yang disenaraikan dalam Manifesto Rakyat ini, dan memilih dasar yang dekat dengan hati anda untuk memperjuangkannya dalam pilihan raya umum akan datang serta memasukkannya ke dalam manifesto, tetapi jangan kembali kepada kami dan berkata ‘Manifesto itu bukannya kitab suci’, kerana kita rakyat tidak mahu perkara yang sama berulang lagi. Rakyat mahukan sesuatu yang berfungsi, sesuatu yang bernyawa dan sesuatu yang benar-benar berasaskan realiti di lapangan,” kata Beverly Joeman.

Sidang akhbar pelancaran Manifesto Rakyat (tangkap layar siaran laman facebook Manifesto Rakyat)

Lim Chee Han, Koordinator Projek Manifesto Rakyat, berkata semasa pelancaran Manifesto Rakyat, “Walaupun isu rakyat sering dibawa dalam media, tetapi kebanyakan masanya juga suara rakyat daripada masyarakat terpinggir telah diabaikan dan tidak diberi perhatian oleh kerajaan dan ahli-ahli politik kita. Isu-isu ini memberi kesan kepada kehidupan dan punca rezeki kita. Namun, ahli-ahli politik selalunya hanya mengambil berat tentang pemeliharaan diri dan kepentingan diri mereka, dan jarang sekali berbincang secara mendalam tentang isu-isu rakyat, apatah lagi mengemukakan solusi yang nyata dan praktikal untuk menyelesaikan masalah-masalah rakyat. Rakyat menderita semasa pandemik, semasa kegawatan ekonomi yang diakibatkan oleh pandemik, dan semua suara rakyat ini amat perlu didengari. Inilah sebabnya kami mengemukakan Manifesto Rakyat.”

“Objektif Manifesto Rakyat ini adalah untuk membina sebuah gabungan masyarakat yang meluas dan inklusif,” kata Lim Chee Han. “Manifesto Rakyat ini bukannya hanya bertujuan untuk menghadapi pilihan raya. Tujuan kita adalah untuk membina gerakan sosial kita.”

Manifesto Rakyat merangkumi 3 tonggak dan 27 bidang dasar:

  1. Perpaduan dalam kepelbagaian / Bangsa Malaysia
  2. Mempromosikan, memperbaiki dan mempertahankan hak dan kebebasan sivil
  3. Berusaha menuju masyarakat yang adil, saksama dan demokratik.

Terdapat 27 bidang dasar telah disenaraikan dalam Manifesto Rakyat, termasuk identiti kebudayaan dan keharmonian agama, kebebasan bersuara, hak asasi manusia, gender, orang kurang upaya, pembaharuan sistem pilihan raya, pembaharuan parlimen, pembaharuan sistem kehakiman, anti-rasuah, keadilan ekonomi, pendidikan, demokrasi tempatan, perburuhan, kesihatan, alam sekitar, pengangkutan, pertanian, dan sebagainya.

Manifesto Rakyat terbuka untuk pengendorsan daripada semua organisasi dan individu yang bersetuju dengan tuntutan-tuntutan yang terkandung dalamnya. Pengendorsan boleh dibuat dengan mengisikan borang yang terdapat di bahagian bawah laman web Manifesto Rakyat.

Dokumen penuh Manifesto Rakyat boleh dimuat turun di sini.


Artikel original dipapar di sini:

https://sosialis.net/2022/05/26/manifesto-rakyat-ketengahkan-pelbagai-suara-rakuat-untuk-malaysia-yang-lebih-baik/

公民团体推《人民宣言》,促政治人物关切民声 (5月26日)

 为了弥合民选代表与人民之间的鸿沟,公民组织改革平台和大马行动方略联盟(GBM)推出了《人民宣言》,以呈现大马公民的多元声音。

这份宣言的协调员林志翰今天在推介礼上表示,推出的这项宣言,也代表民众对建立和谐、公平和进步国家的向往。

“许多民间的声音没有获得政府或政治人物的关注。这些课题影响了我们的生活和生计。”

“很多时候,政治人物只关心和保护自己的利益,没有深入讨论人民的问题,也没有拿出切实可行的解决方案。”

“人民因为疫情及随之而来的经济动荡而受苦,这些声音应该获得关注。”

邀40政治人物无一出席

林志翰透露,为了今天《人民宣言》推介礼,主办单位其实有发送邀请函给超过40名政治人物,但没有一个人出席。

不过,他说,一些政党有派代表到场,聆听一些课题的讨论。

“不管他们是否支持,我们都会接洽他们。我们也会询问他们对各项课题的立场,让民众评断是否值得把票投给他们。”

第一版《人民宣言》鉴定了27个政策领域,并划分为三大支柱:多元中的团结,促进、改善和捍卫公民权利和自由;以及建立一个公正、公平和民主的社会。

设计这份宣言的概念源始自2021年2月,这段期间共收到了289分的民众投书。

这些意见书在上传到网站之前,会经过内部专家小组的审查,以便于公众查阅。

鼓励民众参与政策讨论

林志翰也鼓励公民持续参与政策讨论。他强调,《人民宣言》不只是为了大选,更不是为了政党,而是要建立更广泛而包容的社会条件。

“《人民宣言》与其他宣言的不同之处在于,我们非常看重是谁提出的想法,我们询问民众的意见,而他们给出了自己的建议。”

“我们强调参与和说服,我们寻求民众对这些改革政策的反馈,并获得他们的支持。”

《人民宣言》的诉求包括重新检讨伊斯兰法,使之符合《联邦宪法》及人权原则,以及废除死刑等。


原文鏈接:

https://www.malaysiakini.com/news/622573

行动方略推出《人民宣言》 望政府聆听民声 (5月26日)

 (吉隆坡26日讯)由大马行动方略以及公民社会改革平台,正式推出《人民宣言》,当中包含27个政策主题,希望政府聆听到人民的心声。

《人民宣言》计划发言人林志翰在《人民宣言》推介礼表示,大部份的民声是通过媒体传达,但还有更多的议题并没受到政府注意。

“我们建立《人民宣言》的目的,是为了推动社会发展,成为民众发声的其中一个管道。民众可在平台上,将自身的计划或建议编成计划书,提交至平台,政府也能从内容中进行政策规划。”

他说,《人民宣言》的内容涵与人们的生活息息相关。

“《人民宣言》的目的是建立广泛和包容的社会联盟、让人民能为自己社区提出改善计划的权利,以及交流并进行反馈的平台。共有223页的内容包含27个政策主题,主要围绕在3大支柱,分别是民族和谐、公民权益及民主社会,宣言目前有国语与英语版本。”

他指出,政党只将注意力放在选票,而人民更在乎的是选举后的生活改变。

“我们是人民,我们的目的不是为了大选,我们不是政客。即使人民选出执政党,人民也不知谁会谁会回应民声问题。”

他说,人民宣言的内容可在官方网站https://www.manifestorakyat2021.org/阅读并下载,也欢迎大众引用《人民宣言》。

“如果民众赞同文中的内容,每页下方都能进行署名支持。我们希望通过这些支持,能让政治人物与政党,通过这人民宣言了解人民的需求,这不过是第一版本,得到大家回馈后,将会改进。”


原文鏈接:

https://www.orientaldaily.com.my/news/nation/2022/05/26/488854


Thursday, June 09, 2022

拿出政治决心,扩大公共卫生投资

 今年3月15日,卫生部长凯里在国会承认我国的公共医疗系统正面临长期投资不足(underinvestment),不如其他同等中高收入国家。他承认我国投资低于理想的所需数额,举证说我国仅消费2.58%国内生产总值(GDP)在公共卫生,其他类似发展水平的国家消费至少4%。

凯里指出,投资不足导致公共医疗系统不能处在最佳状态,反映在普遍的政府医疗设施,包括诊所和医院。他说明公共医疗的经费和拨款课题将会在准备11月提呈国会的卫生白皮书(Health White Paper)里讨论和决定,并希望该白皮书能改革制度,以期一劳永逸解决问题、经得起未来的考验。

公共卫生经费和拨款不足,这点毋需质疑。接下来人民会问的是,那么额外的钱从哪里来,和应消费在什么地方比较符合效益。针对钱应从哪里来,笔者一直倡议政府其实可以提高给卫生部的拨款至4%GDP,也曾在希盟执政期间计算过要如何增加拨款才能在任期内落实他们的竞选承诺。

笔者有信心,若参考中高收入发展中国家如泰国和南非,2018年他们可以分别拨出15.0%和13.3%政府整体开销投资在公共卫生,何以我国仅能拿出8.5%?这完全取决于一个国家政府的政治意愿,该执政党比较重视和优先投资哪个政策领域。特别是经过新冠疫情的洗礼后,国民应可看到公共卫生系统的价值和重要性。因此,政府显著提高拨款给卫生部应该是众望所归。

笔者可以明白卫生部官员和很多公卫支持者长期面对窘境,或许早已心淡麻木或灰心失望,不再寄托政府可以直接拨款更多和足够。不少人因而倡议卫生筹资改革把现今政府税收拨款制度改为社会健康保险(social health insurance)制度,以确保政府能透过征收额外保费和整合私人医疗达到医疗资源合理分配。在更多倡议细节出炉之前,笔者不认同需要转向,因为这个改革或会带来更多的挑战和问题,本人已在《当代评论》文章详细说明。

在此,笔者从目前卫生消费趋势脉络分析问题所在,尝试解答和建议政府应该要在哪方面提高投资。其中一个让国民最没安全感的地方,就是国民自掏腰包(Out-of-Pocket)的卫生消费数额占2020年总开销的35%,而当中45%的消费在私人医院。在开销功能类别方面,25%的自掏腰包数额耗在住院服务,15%在医药。

非传染疾病一直攀升

自掏腰包一般都不是具有经济效率或有保障的医疗消费模式,有时甚至导致一些家庭面对医疗财务灾难。若说要改革,笔者认为自掏腰包的财务支出有必要整合和减少。

再说,国人的普遍健康水平每况愈下,非传染疾病病例近20年来一直攀升,是目前我国的最大杀手。这也是为何卫生部需要花费相当大比重的财务资源提供治疗护理(curative care),在2019年达230亿令吉(或整体公共卫生领域的68%)。对比预防保健和卫生宣导(preventive care & health promotion)的公共卫生开销数额(10%或33亿令吉),治疗护理开销是7倍之多。这样的卫生消费显然不能永续,因为国民越来越不健康,治疗护理方面的开销只会继续飙高。

若拨款有显著增加,政府应该扩大初级护理(primary care)方面的投资,包括整合私人界诊所医生,提供社区每户家庭定期的健康检查和咨询,落实类似国外的家庭医生(family doctor)制度。增强初级护理,有助于加强预防保健和卫生宣导,让国人的健康问题可以提早受到关注和治疗。

倘若国人健康问题尚属轻微时不受理,未来就会恶化至需要住院和特别治疗的地步,到时政府将承担更多的医疗费用,开销怎能不飙升?

有了家庭医生制度,有助于建立双方的长期信任关系和了解,也能有连续性的护理(continuity of care),医生理应会对交托给他旗下护理的人们更加负责任。更重要的是,这有助于破除人民讳疾忌医,或有病才看医生的“sick care”(病人护理)而不是“health care”(健康护理)的模式。

无疑这需要更多资金注入才能达到预期效果,但我们无需看得太远,因为政府已有了一些基础——只要政府能投资更多扩大和加强PeKaB40计划以涵盖更多人,提供更多福利,就有望朝著加强初级护理的方向前进。

我国被迫买贵药

另外,治疗护理方面的开销可以再改善。2020年政府耗费了25.2亿令吉购买医药,或相等于9%卫生部的行政开销。这个庞大数字对广大的病人群体来说还是不够,特别是一些重症如癌症病人需要特定的有效但昂贵药品。

笔者的研究发现,我国的专利权制度对药厂的专利申请审核不够严谨,有时甚至让某些药品能以发现第二用途或稍微改装化学分子或服用方式等其他理由延续专利保护期,这导致一些药品价钱高企不跌,除了重创某些家庭的经济导致破产,也无形中加重了政府采购的负担。

笔者曾在2020年计算过,慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)的两种主要药品(imatinib和nilotinib),我国因专利权制度的漏洞让药厂得以延长了专利保护期,导致我国被迫要买贵药。若比较延长期的药价价差,政府要在十年期间治愈所有CML病患的话,额外要付出的代价竟然高达4.5亿令吉!这相等于建设3座崭新中型医院的价钱!政府应对症下药,确保采购的药品物有所值并减少开销,须收紧专利权制度的颁发,避免发生专利权常青(evergreening)现象。

金钱诚然不是万能,不能解决所有公共卫生系统的问题,但很多时候没钱却万万不能,因为需要的医药和必需品,还有医护人员的薪金等是不可或缺或拖欠的。又要马儿好,又要马儿不吃草,还能走远吗?经过疫情挑战后,政府应该好好反思卫生医疗对人民的重要性,并给予公道充足的拨款。

刊登于《東方日報》《群議良策》專欄2022年6月8日 

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Tuesday, June 07, 2022

一周拾谈 | Shall We Talk | 国民药事【2022.06.03】

 主持人:张傲斌

众生从来就在学习与病毒共存。新冠病毒常态化之际,旧有的病毒继续侵扰我们的健康:猴痘突破非洲疆域,欧亚陆续传出个案,手足口症进入高发期,骨痛热症几乎全年无休困扰民众,一切一切,都是必须关注的“国民药事”。



在猴痘課題與MySejahtera應用程式轉換用途方面,我有我的看法。


Why hasn’t FundMyHome taken off?

 

Malaysian property crowdfunding platform pioneer FundMyHome, one of the most celebrated and often cited property P2P financing schemes, was launched in November 2018.

FundMyHome was endorsed publicly by the then Prime Minister Mahathir Mohamad and Finance Minister Lim Guan Eng at its launch.

“This is a fantastic scheme which I couldn’t believe,” said Mahathir. Together with Guan Eng, both thumped their chests confidently and promised that as long as Pakatan Harapan were still governing, the next 10 years would see the supply of one million affordable housing units.

Mahathir even jokingly warned Tong Kooi Ong (The Edge Media Group chairman and FundMyHome initiator) about the “consequence” of failure. “I normally line them up against the wall and I shoot them. But I will not shoot Tong if he fails, but he will be exiled. So, he better succeed”, he said.

Looking back at the past 3 and a half years, things have changed, the FundMyHome scheme should now be regarded as “not so successful”, to put it mildly. Furthermore, Mahathir and Guan Eng are no longer in their governing positions, and therefore no one should expect Tong to be exiled.

Even if Pakatan Harapan had continued to govern, it would be a certainty that the FundMyHome scheme would not be the catalyst for the supply of one million affordable housing units.

The issue with first time homebuyers is not with the banks

First, we have to understand the basic concept of a “Property Crowdfunding platform”. It is an alternative financing method for first time homebuyers to purchase their house, in other words, this is not the kind of conventional bank mortgage. Based on the feedback from the developers and property buyers, a high percentage of mortgage application rejection rate is singled out as property transaction’s biggest obstacle (in 2021, banks had only approved 34.9% of mortgage applications).

Another problem is that many first-time homebuyers find themselves struggling to afford the first down payment of at least 10% of the property value, and as a result, financially fail to fulfil their wish as homeowners.

This has caused many problems for developers, because “affordable” housing units are overhung in large quantities (the statistics of the first half of 2021: 53.3% of overhung units belong to properties priced at RM500,000 and below).

Paradoxically, the Federal government and many state governments have their own policies that push strongly, sometimes even mandating developers build more affordable housing.

Many think that the problem lies with the bank, and chose to get around the bank mortgage but take the approach of “property crowdfunding platform” to help the first-time homebuyers to realise their dream.

The concept for FundMyHome is that, as long as the first time homebuyers who meet the criteria, can fork out 20% down payment (take note, it is 20%!), other “investors” may come in and finance the other 80% , then the first time homebuyer can “own” the property for five years without monthly repayment for their mortgage.

After five years, the purchaser has to decide whether to finance the property based on the current market valuation to continue “owning” the property, or sell the stake that they own (20%) to recoup their investment.

Agora Society released a media statement analysing different scenarios in greater detail, and concluded that FundMyHome is big bad news for first-time homebuyers.

They advised interested parties to reconsider their options.

Perhaps the FundMyHome scheme still exists today, but the website was last updated in 2020.

The website announced that they had financed RM10 million worth of properties. If one takes the average price of RM250,000 per property, then FundMyHome only managed to help 50 first-time homebuyers to finance properties.

If read carefully, one can also find that the financing scheme design has substantial changes compared to the initial one, which proves again the concerns highlighted by Agora Society and other critics about this scheme are valid.

The Securities Commission Malaysia, as the regulatory body for all models of property crowdfunding platforms, released the guidelines and regulatory framework as late as May 2019.

The terms and conditions in the guidelines are rather relaxed, mainly defining the homebuyers’ participating criteria, as well as conditions for the properties qualified to be listed in this platform.

However, the Securities Commission is rather open-minded about the financing model and secondary trading of investors based on their investment notes.

Unequal power and benefits favouring investors

Why has FundMyHome not found success? Can the concept of property crowdfunding platform still work?

In my opinion, the birth of the property crowdfunding platform concept was based on the wrong assumption about the root cause of the problem, it is not about the banks, but the fact that “affordable housing” prices are far from being affordable.

One needs to understand why the banks reject certain mortgage applications. It is usually based on their own department’s risk assessment mechanism.

In the end, banks are for-profit organisations, and therefore defaults on mortgages during economic recession could potentially create a significant impact to the cash flow of the banks themselves.

Could the property crowdfunding platform operators be ignorant or oblivious to the facts about certain homebuyers’ financial risk?

The investors surely also aim for potential financial gains and profits, as they don’t do it for charity or to become “angel” investors. Hence, taking the risk into consideration, the investors would demand higher returns if the risk is bigger.

The platform designer certainly also understands, and that is why the initial FundMyHome design was to appropriate 80% of the property value appreciation gain over five years back to investors!

If the property value depreciates, then the 20% down payment made by the first-time homebuyer would come in handy as a deposit to pay for the deficit, and hence minimises the risk of loss given market uncertainties.

To investors, if they evaluate and expect those participating properties to appreciate in five years, then they would be interested to participate in the property crowdfunding platform (or this would also perversely encourage them to speculate on these properties to make the outcome a certainty).

However, if one happens to face an economic recession, the real estate sector would likely be hit hard, and housing value would be unlikely to appreciate, while the revenue generated from the investment would not be realised.

That was exactly what happened in Malaysia since 2020. The Covid-19 pandemic caused economic turmoil, and the real estate sector was and is still suffering from it.

Even if the housing developers would like to use this platform to help sell the units (especially the overhung ones), there won’t be any investors interested. This explains why the property crowdfunding platform concept went silent in 2020.

No free lunch

First-time homebuyers must realise that the FundMyHome scheme actually doesn’t help them to fulfil their dream but only postpones their financing issues five years later.

They have to understand that in any appreciation of the property value, the purchaser has to pay a price and sacrifice for the investors’ disproportionate returns.

In conclusion, property crowdfunding platforms may be a temporary shortcut to get around bank mortgage issues, but it is not a better solution to help first-time homebuyers.

Given that the design logic of the platform leans towards investors’ interest, it is difficult to imagine if there is any model that could let both homebuyers and investors have an equal “win-win” scenario.

Do not believe in politician’s words telling you that this is an unbelievably fantastic scheme.

Pakatan Harapan’s policy is problematic. The current government should draw a clear line and refuse to adhere or succumb to property developers’ and investors’ logic.

The government should pay attention to housing property values, given that it is already inflated to unaffordable ranges, and people’s income growth is still stagnant and have not kept pace with housing prices. 

102nd article for Agora@TMI column, published on The Malaysian Insight, 23 May 2022 


社會健保是解決我國衛生籌資的良藥?

 我認為社會健保不是那個有效、公平且合適的解決方案和政策。政府必須拿出政治決心,優先把資源放在刀口上,特別是經歷了幾波疫情之後,更應該體認到人民健康才是財富,從而在公共衛生領域投入更多公共資源。當然,這未必能解決所有的公共衛生問題,但至少能解決不少因經費短缺而深受影響的醫療服務素質、表現和福利。


【文/林志翰】

兩年以來,國人見證了因新冠疫情惡化導致的醫療系統崩潰,也意識到公共衛生醫療的重要。無可否認,我國當時的公共醫療系統已經達到極限,急需私立醫院和診所扮演角色,協助治病或接種疫苗的任務。

而公眾對於政府醫院的刻板印象就是陳舊落魄、破損失修,甚至擁擠不堪,令人感到不舒服。而私立醫院則相反。又或者,公眾知道政府醫院及診所的收費低廉,背後有著政府的大量資助,財政預算案更在過去十年中的九年,不斷增加撥款,即從二〇一二年的一百六十九億令吉增至二〇二二年的三百二十四億令。然而,關心我國公共衛生政策的人士和學者依舊指出現有的撥款不足,疾呼政府務必將其撥款提高到相等於4%的國內生產總值(GDP)。

另一方面,政府常以債務赤字高及稅收有限為由,無法滿足衛生部更高的撥款要求。其實,這些問題已經累積良久。民間則建議政府在衛生籌資(Health Financing)方面從政府主要撥款模式轉型為社會健康保險/全民健保(Social Health Insurance)模式。而衛生部也曾在二〇一二年提倡名為「一個馬來西亞關懷健保計劃」(1 Care for 1 Malaysia)的社會健保模式。但是,此舉卻遭到民間反彈,並且隨著全國大選而不了了之。

首先,我們必須先了解社會健保制度與其爭議。衛生籌資與一個國家衛生系統息息相關,這關乎該國如何獲取資源,並且以此分配和提供醫療服務。所以,要組織一個衛生籌資系統就得思考和追問該國家衛生醫療系統的目標和宗旨。二〇一五年,聯合國大會採納全民健康覆盖(Universal Health Coverage)為其中一項可持續發展目標,其原則有:

一、獲取醫療的平等:無論是治療、預防、或康復醫療,應以可負擔成本獲取醫療服務;

二、財務風險保護:醫療費用不會造成個人的財務災難;

三、籌資平等:個人與家庭對衛生系統的財務貢獻必須基於可負擔能力。

所以,若要達到所謂的平等,在收費方面就必須要有一方或多方預付衛生醫療資金,並建議以累進式(progressive)收費。那就意味著高收入戶多付,貧窮戶少付或被豁免。同時,為了避免在求醫時面對收費的問題,制度必須採取預付資金的方式籌資。奈何,我國人民現場自掏腰包(out of pocket)付費佔總衛生籌資比率相當高,其二〇一九年就高達35%,當中一半給了私人醫院。

此外,一個良好和可持續的衛生籌資就必須要做到健康人士與病患之間,以及高收入戶與低收入戶之間的交叉補貼(cross subsidy),達到社會團結互助的目標。因此,政府選擇衛生籌資制度需要首先考量到財務的可持續發展目標,以確保經費流向、採購和支付機制能控制成本飆升的壓力。再來,制度必須導向正面及良好的結果。不同醫療服務的財務分配必須符合醫療需求,支付機制亦不可以變相鼓勵過度醫療,或導致特定的醫療服務短缺。

私保違背醫護原則

回到我國,我必須強調,無論是現行或社會健保模式,其所有資金仍來自民眾。現行模式是民眾繳付各種稅務進入了國庫,政府撥出一部分支付公共醫療服務。我國也設有公積金局(EPF)和社會保險機構(SOCSO),可以撥出其中的款項支付醫療保險或特定的治療(Medical Treatment)。而我前文提及的「自掏腰包」付費及私人醫保則屬於私人支付的範疇。

私人醫保在我國運行多年,到了二〇一九年僅佔國家衛生總支付的7.6%。其癥結在於,個人繳付的保費是基於個人風險,無法拿來交叉補貼其他人。保險公司也常為受保者開出條件,摒除一些已存在健康問題的申請者。那是一般保險業逆向選擇受保者導致的道德風險,即「要保健康的人,盡量不要生病的人」。試問,這不是有違醫護原則嗎?私人醫保在控制醫療成本方面也不完善,並且導致保費經常在幾年內調升。這等於加重多數貧窮家庭的財務負擔,亦違背可持續發展目標。

此外,我國公共醫療亦長期面對經費不足的問題。即使財政部幾乎年年提高預算,其速度依然追趕不上醫療需求。我國的公共衛生醫療支出與全世界相比則偏低,每年約佔2%的國內生產總值。而希盟在上一屆大選時曾承諾,其執政後將把此數字翻倍至4%的國內生產總值。

前文提及的「全民健康覆蓋」的其中一項基本共識就是,醫療籌資應該減少「自掏腰包」付費,同時也不該被私人健保主導,進而導致如美國的昂貴醫療現象,成為衛生籌資的負面教材。因此,為何政府和民間不去討論如何改善現行模式,卻轉而以社會健保為解決方案呢?


健保如額外征稅

我認為,很多倡議者並沒有解釋,社會健保其實更像一項額外的征稅機制。

首先,一般的社會健保設計是僱主和僱員共同支付一定比率,類似薪資所得稅。再來,若要這系統成功籌獲足夠的運作資金,其政策必須是強制的,並且連自僱人士也必須支付統一費率。最後,政府必須為貧窮和低收入家庭提供援助,津貼或豁免他們的保費,實行按能負擔的原則。

其中,台灣的「全民健康保險」是我國華社最熟悉不過的社會健保制度。許多實行該制度的國家也視個別情況設計出相應的配套措施。一般上,一個國家要轉型成社會健保需要考慮以下五項因素:

一、保費設計架構 :是否能確保收費是累進式的,并且顧及財務平等及公平?目前,我國有繳付所得稅的人口少過10%,如何為低收入乃至豁免繳付所得稅的僱員設計一套衛生籌資制度,或是反過來要求上述人士繳付保費是一大挑戰。

二、我國有四分之一的勞動力屬於自僱人士等非正式員工。政府或難以將上述人士登記及納入系統,且統一費率也是挑戰。

三、這政策是否造成僱主為了壓低公司成本,減少繳付健保費用,從而將正式僱員轉為臨時工?又或者,雇主基於同樣的動機調整薪水,從而導致僱員的可支配薪水更少?

四、醫療保障和受益範圍大小,亦決定財務風險的保護。以澳洲為例,其健保無涵蓋牙科服務。如此,人民同樣必須自掏腰包獲取相關服務。

五、健保是否還有共同付款(co-payment)制度?此制度設計可以避免受保者過度尋求醫療服務。相對的,這也可能影響其獲取醫療服務的平等。倘若共同付款的數額不小亦對於低收入家庭是一筆財務負擔。

考慮了以上因素,那麼社會健保制度還適合我國嗎?


健保如額外征稅

我認為,很多倡議者並沒有解釋,社會健保其實更像一項額外的征稅機制。

首先,一般的社會健保設計是僱主和僱員共同支付一定比率,類似薪資所得稅。再來,若要這系統成功籌獲足夠的運作資金,其政策必須是強制的,並且連自僱人士也必須支付統一費率。最後,政府必須為貧窮和低收入家庭提供援助,津貼或豁免他們的保費,實行按能負擔的原則。

其中,台灣的「全民健康保險」是我國華社最熟悉不過的社會健保制度。許多實行該制度的國家也視個別情況設計出相應的配套措施。一般上,一個國家要轉型成社會健保需要考慮以下五項因素:

一、保費設計架構 :是否能確保收費是累進式的,并且顧及財務平等及公平?目前,我國有繳付所得稅的人口少過10%,如何為低收入乃至豁免繳付所得稅的僱員設計一套衛生籌資制度,或是反過來要求上述人士繳付保費是一大挑戰。

二、我國有四分之一的勞動力屬於自僱人士等非正式員工。政府或難以將上述人士登記及納入系統,且統一費率也是挑戰。

三、這政策是否造成僱主為了壓低公司成本,減少繳付健保費用,從而將正式僱員轉為臨時工?又或者,雇主基於同樣的動機調整薪水,從而導致僱員的可支配薪水更少?

四、醫療保障和受益範圍大小,亦決定財務風險的保護。以澳洲為例,其健保無涵蓋牙科服務。如此,人民同樣必須自掏腰包獲取相關服務。

五、健保是否還有共同付款(co-payment)制度?此制度設計可以避免受保者過度尋求醫療服務。相對的,這也可能影響其獲取醫療服務的平等。倘若共同付款的數額不小亦對於低收入家庭是一筆財務負擔。

考慮了以上因素,那麼社會健保制度還適合我國嗎?


我認為,這個制度將無可避免加重財務和人事管理費用,以應付人民投保、保費收取、健保覆蓋和受益配套調整、醫療費支付等管理需求。這制度一般會比較容易導致醫療開銷飆升,也需要更強大的管理機制。台灣的全民健保長期面對上述問題,並且逐漸演變為政治課題。

二〇一〇年,世界銀行研究員亞當·瓦格斯塔夫(Adam Wagstaff)比較直接稅務支付和轉向社會健保制度的國家,發現直接稅務支付的衛生系統(公醫制)比較平等和具有成本效益。轉向社會健保國家,其平均人口健康消費則增加3至4%。然而,健康結果卻沒有獲得改善。更重要的是,僱主為了避免支付健保費而將正式僱員轉為臨時工,導致就業率下降8至10%。整體而言,轉向社會健保是退步的,這也正是我所擔憂的地方。

在此,我們應該要問的是:到底人民(包括僱主)願意接受另一項稅務嗎?如果轉向社會健保制度導致醫療費用飆升更快、更高,財政部要怎樣回應?政府要怎麼處理還沒有納入社會健保的人民求醫?我國已具備法律架構、技術、知識和資源操作社會健保制度了嗎?

縱使承認我國的公共衛生醫療確實面對不少問題和挑戰,但我認為社會健保不是那個有效、公平且合適的解決方案和政策。政府必須拿出政治決心,優先把資源放在刀口上,特別是經歷了幾波疫情之後,更應該體認到人民健康才是財富,從而在公共衛生領域投入更多公共資源。當然,這未必能解決所有的公共衛生問題,但至少能解決不少因經費短缺而深受影響的醫療服務素質、表現和福利。

刊登于《當代評論》2022年5月15日
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